2011年度保险合同审判白皮书

随着保险市场蓬勃发展,保险产品创新层出不穷,保险业务已经渗入实体经济发展的众多领域,并与社会大众的日常生活息息相关。为建立活跃高效、稳定诚信的保险市场,保障保险消费者的合法权益,推动保险行业转变发展方式并更好地促进实体经济发展,现将我院2011年度保险合同审判情况通报如下:

一、保险合同纠纷的基本情况及特点

2011年,我院共受理各类保险合同纠纷90件,均为二审案件。案件标的总金额为人民币2305万余元。案由涉及财产保险合同纠纷、人身保险合同纠纷、责任保险合同纠纷、保险代理合同纠纷等。其中财产保险合同纠纷与人身保险合同纠纷分别以53件和30件位列收案案由前两位,分别占58.9%和33.3%。(详见图一)

2011年,我院共审结各类保险合同纠纷89件,亦均为二审案件。从裁判方式看,维持一审判决34件,占38.2%;调解25件,占28.1%;撤诉17件,占19.1%;改判3件,占3.4%;裁定驳回上诉和裁定撤销原裁定各2件,各占2.2%,其他方式结案6件,占6.7%。(详见图二)

2011年,我院审理的保险合同纠纷案件呈现如下特点:

(一)案件数量有所下降,但相对其他金融商事二审案件,收案数仍居首位,且矛盾较突出

与2010年相比,2011年我院受理的保险合同纠纷案件数量下降20.4%。但在2011年我院金融类商事二审案件收案中,保险合同纠纷仍居首位,占58.44%,同比上升8个百分点。这在一定程度上反映了经过近几年来监管部门的综合治理,保险市场秩序呈逐步好转趋势,但保险服务仍存在不少问题,特别是理赔难问题并未从根本缓解,保险纠纷的处理结果与被保险人的切身利益密切相关,矛盾易激化。

(二)财产保险业务所引发的保险合同纠纷居首,其中传统车险业务争议问题多、社会关注度高

从我院2011年受理的保险合同纠纷所涉及的领域看,因财产类保险引发的保险合同纠纷有59件,占我院受理的保险合同纠纷的65.6%,居于首位。其中,涉车险业务保险合同纠纷有46件。这说明随着国内汽车市场快速发展、机动车保有量猛增,车险业务引发的保险合同纠纷数量居高不下。车险条款中诸如“按事故责任比例赔偿”、“高保低赔”等格式条款引发了当事人之间的较大争议以及社会舆论的关注。

(三)新类型保险业务引发的保险纠纷显现,保险合同纠纷呈现多样化、复杂化趋势

当前,保险行业不断拓展业务范围,保险合同纠纷亦从传统的机动车保险、火灾险和运输险等普通财产保险和各类人寿保险为主,发展到重型机械物损、律师非讼业务执业责任、农业保险、保证保险等新类型保险领域,进入司法诉讼的保险合同纠纷相应表现出多样化、复杂化趋势。

(四)与保险同业公会联合化解保险纠纷工作逐步推进,案件调解、撤诉率明显提升,社会效果较好

我院自2010年8月与上海市保险同业公会、上海市保险学会签订联动化解保险纠纷合作备忘录以来,双方积极构建联合化解保险纠纷新机制。2011年,我院审结的保险合同纠纷案件中,以调解方式结案的25件,当事人撤诉的17件,调解、撤诉率达47%,与2010年相比上升近3个百分点。我院还将该联合化解保险纠纷机制在辖区法院整体推进,共促成二中辖区200余件保险纠纷达成调解或和解撤诉。其中,以调解方式结案的保险合同纠纷当事人基本上能够自动履行,案件无需进入执行程序,纠纷得以妥善化解。

二、保险合同纠纷的成因

(一)对保险条款的理解存在分歧

保险合同中一些保险条款涉及专业性、技术性的词语,被保险人往往从日常用语或传统认识角度加以解释,而保险公司则坚持行业的惯常理解或说法,导致保险合同双方对保险条款的具体含义存在明显分歧,易引发诉讼。如在人身保险合同纠纷中,“猝死”一词是仅指“貌似健康的人因某种急性症状发生的意外死亡”还是同时包括“非疾病的意外事故”,涉及“猝死”是否属于意外伤害保险的承保范围,易引发当事人争议。再如,保险公司一般在机动车第三者责任险条款中,约定“第三者”不包括“被保险机动车本车上人员、投保人、被保险人和保险人”,但实践中存在驾驶员下车后被自己所驾车辆撞伤等各种意外情形,特殊情形下驾驶员能否转化为“第三者”易引发分歧。

(二)保险格式条款约定不明导致理赔双方陷入僵局

保险公司单方制作的保险格式合同,对被保险人关注的定损标准、评估机构的选择等问题,往往未作明确约定,亦未全面披露理赔服务流程,导致讼争较多。例如,当前保险合同纠纷中针对保险评估报告的效力提出异议的情况越来越多,尤其是当不同评估机构提供的评估报告确定的损失金额差距较大时,矛盾更为突出。这主要是由于包括车辆维修厂商、零配件来源、部件修换等事项在保险合同中未予明确约定,理赔标准的“可操作”空间较大,理赔实务中易引发争议。又如,个别保险公司未就危险货物承运人责任保险合同中哪些货物属于普通货物作出界定,也未对如何赔付加以明确约定,导致双方当事人就装载危险品的容器应作为普通货物还是危险货物发生争议。

(三)营销、理赔程序有失规范给纠纷埋下隐患

在营销程序上,仍然存在少数保险代理人为盲目追求扩大业绩而擅自夸大保险产品作用,向被保险人作出夸大性承诺的现象。此外,随着经济技术和信息技术的发展及人们消费理念的转变,通过网络、电话、电视、信函邮件等渠道销售保险产品,已经成为保险产品新兴销售渠道,但新型销售方式下保险公司服务模式和服务水平并未随着销售渠道的创新而同步跟进,留下不少风险和隐患。在理赔程序上,部分保险公司理赔人员未能按照《保险法》规定的理赔时限办理。同时,在定损协商不一致的情形下,作为专业性金融机构,未及时向被保险人进行解释,并做好相关涉及定损证据的固定与保存工作,以致司法机关难以查证相关事实,不利于纠纷的化解。

三、保险合同纠纷中需引起重视的问题

(一)缔约流程有待进一步规范

1、保险条款交付环节存在疏忽和漏洞

保险条款是保险合同双方当事人约定相互间权利义务的基本载体,但在保险合同纠纷审理中,被保险人往往主张未收到保险条款。目前,围绕保险条款是否已交付的争议频发,主要原因在于:其一,保险代理机构及其业务人员对保险条款疏于交付。如为了简化保险合同签订手续,通常忽视向投保人交付保险条款的环节,或即使交付保险条款也不注意索取并保留书面交付凭据。其二,保单与保险条款的分离设计易引发纠纷。众多保险公司将原先印制在保单背面的保险条款分离出来,另设独立的保险条款文本。一些保险代理机构及其业务人员在交付保单的同时,同样忽视了保险条款文本的交付。其三,电话、网络销售等新兴销售渠道下的保险条款交付服务存有缺陷。保险公司在电话、网络销售中实行无纸化投保操作,包括保单在内的所有保险合同资料均需投保人自行上网下载或打印,保险公司之后虽然可向投保人寄送纸质保单,但一般不提供纸质保险条款的寄送服务。其四,续保情形下保险条款交付易被忽视。如同一投保人两次以上连续购买同一保险公司相同类型的险种,保险公司往往误认为续保无需重复交付保险条款,而可能出现的情况是续保人从未收到过保险条款或保险条款在续保前后已作变更,以致引发纠纷。

2、免责条款的提示及明确说明义务未能全面履行

具体包括:(1)对免责条款的提示义务履行程度不够。一些保险公司没有对保险合同中的免责条款及部分免责条款作出能够引起投保人足够注意的提示,如在保险合同中对除外责任条款、自负额条款、免赔额(率)条款、解约拒赔条款等使用与其他条款内容相同的字体,从而降低了免责条款或包含免责内容条款的辨识度,投保人难以注意到免责条款或包含免责内容的条款。另在办理团体保险业务时,保险代理人在统一收取保费、签发保单的过程中,容易忽视对参保团体保险的每一被保险人进行免责条款的提示。(2)以签字确认方式证明已履行明确说明义务易引起争议。保险公司往往在保险条款中设置一签字栏,要求投保人对“免责条款”内容进行签字确认,以此证明已履行提示和明确说明义务,但这一方式仍易引起争议。如对于出现在签字栏所列免责条款范围之外的其他具有免责性质的条款,保险公司即难以证明其已履行明确说明义务。

(二)保险公司内部管理有待进一步完善

1、保险公司对保险代理人的管理监督工作有待完善

部分保险代理人代理销售保险产品过程中往往许可保险合同材料随意代签,甚至代投保人签字的情况。一旦发生纠纷,保险合同是否成立,是否有效,均易发生争议。而在保险代理人代投保人签字情况下,投保人往往难以了解自身的权利义务,保险公司也无法掌握投保人或被保险人的真实情况,留下纠纷隐患。保险公司应加强对保险代理人的管理监督。此外,保险公司对保险代理人的管理监督还应当合乎规范。根据中国保险业监督管理委员会有关规定,保险公司不得对代理制保险营销员实行员工考勤制度,不得对代理制保险营销员实施罚款、处分、开除等处罚。但在金某与某保险公司保险代理合同纠纷案中,保险公司仍然对保险代理人采用变相考勤的做法进行管理。

2、保险公司在核保、定损以及理赔等环节的服务品质有待提升

当前,保险公司在重市场拓展的同时,亦应加大提升服务水平的力度。其一,核保环节。保险公司在审查投保人填写的投保单时,作为保险格式合同的印制者,应对合同内容悉心审核,尤其是涉及被保险人利益部分,对于因内部管理不善而出现的保单上记载保险金额错误等类似问题,应及时处理。其二,定损环节。部分保险公司工作人员在接到报险后参与事故处理时定损的时效性不强,以致延误定损的最佳时机,造成损失进一步扩大,加重了自身责任。其三,理赔环节。理赔过程中应加强与被保险人的沟通。如双方就定损结果、理赔金额发生争议时,应尽可能与被保险人进行沟通,争取在损失数额、勘验结论上达成一致或固定证据,以利于后续纠纷的解决。

3、保险公司及其各分支机构在保险合同中的公章使用有待规范

目前,部分保险公司及其各分支机构在保险合同中的公章使用不统一,导致被保险人通过诉讼维权时存在一定困难,也增加了法院确定管辖及诉讼主体方面的司法资源投入。具体表现为:保险公司在与投保人签订保险合同时,投保单、保单、保险条款等合同文件的抬头均为总公司名称,而保单上保险公司的印章为总公司印章加分公司代码,保费发票印章为具体经办保险业务的保险分支机构印章。发生纠纷时,被保险人有的仅起诉分公司等分支机构,有的将总公司与分公司列为共同被告。

(三)保险消费者合法权益保护有待进一步重视

1、“超医保范围不赔”条款的适用问题易引发保险消费者不满

目前机动车保险合同中普遍存在按国家基本医疗保险标准核定医疗费用赔偿金额的约定,即“超医保范围不赔”条款,且多被置于一般赔偿处理条款之中。保险消费者多对此条款的效力提出异议。保险公司若不能证明其已对该条款作出足以引起注意的提示及已对该条款的内容以书面或口头形式作出明确说明,则依据《保险法》的规定,该条款对投保人不产生法律效力。此外,鉴于目前国家基本医疗保险用药目录具有一定滞后性,医疗机构在救治病人时一般不会局限于使用国家基本医疗保险用药。如果保险公司在核定医疗赔偿费用时,不顾实际情况地绝对排除赔偿必要的医疗费用,有违该险种的设立初衷,也不利于被害人得到妥善的救助和合理的治疗。

2、保险公司就投保险种、理赔范围以及流程等信息披露不足损害保险消费者权益

目前我国保险消费者对保险产品的理解水平有限,容易就投保险种、理赔范围以及流程等产生误解,若保险公司信息披露不足,更易导致保险消费者在选购、理赔、维权过程中处于弱势地位。例如货主本意为货物损失投保,但因信息掌握错误,却购买了运输责任险。又如在财产保险合同中,多数合同格式条款对财产遇险后确定损失产生的评估费、鉴定费等费用是否属于理赔范围未予明确,易引发纠纷,也不利于保险消费者的权益保护。

四、预防和化解保险合同纠纷的对策与建议

(一) 规范保险合同缔约流程

一是重视完善保险条款交付环节。针对保单和保险条款分离设计的情况,保险公司可将保险单与保险条款装订成册或加盖骑缝章后交付投保人,增加投保人书面签收保险条款环节,也可通过电话录音回访等方式确认投保人已收到保险条款并对录音进行存档。针对不同险种以及不同销售渠道的不同特点,保险公司可采取不同形式,完善保险条款交付、告知环节。如在网络销售时,除坚持现有的勾选已阅读并理解保险条款全部内容程序外,增设保险条款全文在网页显示的环节,或在网上投保手续最后确认时,添加向投保人提示打印或下载保险条款的项目选项。在电话销售时,保险公司客服人员应尽职地向投保人告知如何获取保险条款。在鼓励无纸化投保的同时,也向投保人提供寄送纸质保险条款的可选化服务。针对续保等情形,保险公司对于属续保但不能确定是否交付过保险条款或保险条款发生变更的,仍应切实履行交付保险条款的义务。针对飞机、车船险等一次性小额投保的,在保险收据、简易保单上印制保险条款的若干重要内容或告知获取保险条款的方式,或在购票窗口的显著位置张贴保险条款进行公示。

二是重视改进免责条款提示及明确说明义务的履行方式。可以在订立保险合同时,以书面形式就免责条款的内容及适用、所涉及保险术语以及其它相关专业术语的含义向保险消费者作出解释说明,并由投保人在回执上签字;就团体险、老、弱、病、残或文盲、半文盲的投保人应加强履行提示和明确说明义务。

(二)完善保险公司内部管理

一是加强对保险代办机构和业务人员的培训。就保险条款交付以及保险合同签署环节的法律风险对保险代办机构和业务人员进行系统和常态化的培训,规范保险代办机构的人员代替投保人签收保险合同材料的行为。保险公司委托代办机构向投保人交付报单、保险条款等保险合同材料的,代办机构应当确保交付材料的完整性,注意交付凭证的留存并及时向保险公司移交。二是增强理赔环节的服务意识和信息披露。保险公司在出险后应及时介入事故的伤残鉴定或物损评估,加强与被保险公司、相关中介机构的沟通和交流,对与投保人之间的争议情况及异议内容及时做好书面记录,妥善保存相关证据。并注意提高关于投保险种、理赔范围以及流程等信息的透明度,避免发生不必要的误解和纷争。三是规范公章使用,明确诉讼事务责任部门或人员。如在保险合同由总公司审核并仅加盖总公司公章的情况下,可以通过约定保险合同纠纷诉讼由具体经办该业务的分支机构所在地法院管辖,涉讼后由总公司委托分支机构工作人员参加诉讼的方式,明确各方主体法律地位,降低诉讼成本。

(三)重视保险消费者合法权益的保护

保险公司应本着重视消费者合法权益保护的理念,进一步规范保险格式合同的制订和修改程序,根据保险合同纠纷出现的新问题、新态势适时对部分格式条款进行修改或补充,避免因关键条款、重要术语存在争议而发生纠纷。一是改进“超医保范围不赔”条款的设置。可参照“责任免除”条款的体例,单独设置“责任限制”条款,以足以引起投保人注意的程度履行提示义务,并向投保人进行明确说明。此外,适当改变目前“一刀切”的核定模式,在细化核查的基础上,适当放宽抢救、医治病人所急需的、必要的医疗费赔偿额,并通过提高保费等方式,逐步扩大相应医疗费的赔偿范围。二是明确约定评估费、鉴定费等费用是否属于理赔范围。保险公司可全面梳理相关险种所对应的保险合同,发现对上述问题未予明确的,及时作出批注或粘附批单。三是在推出较新类型的保险业务格式合同前,如大型设备责任险类保险格式条款,适时听取行业专家意见,将有关专业术语或关键条款的解释内容予以明确,并在保险合同中用书面形式固定。

(四)加大司法与保险同业公会联合化解保险纠纷工作推进力度

为了将事先预防与事后化解、保险行业内在约束与司法强制力有机结合,协调各方、形成合力,共同营造良好的保险法治环境,需进一步加大司法与保险同业公会联合化解保险纠纷工作力度。一是加强诉调对接机制建设。进一步拓宽委托保险同业公会调解的案件范围,加大类案、群体性案件的调解力度。二是加强对典型案例的法制宣传。通过各种形式的宣传,使社会公众对保险产品及相关法律知识有进一步的了解。同时,加大对保险公司、保险中介机构服务流程的规范力度,强化保险市场的诚信意识、合规意识。三是加强研讨、拓展辐射效应。对保险合同法律纠纷热点、典型问题,通过保险监管部门、保险同业公会与司法的联合调研,不断推进保险公司治理机制的完善。

二○一二年三月